Jornada de atención de Azuero del 6 al 8 de junio del 2024 Nombre Apellido Edad Cédula Teléfono Correo Provincia/Comarca Bocas del Toro Coclé Colón Chiriquí Darién Herrera Los Santos Panamá Panamá Oeste Veraguas Emberá-Wounaan Guna Yala Naso Tjër Di Ngäbe-Buglé Dirección ¿Está asegurado? (todos los pacientes pueden participar independientemente de dónde recibe su atención) Sí No ¿Tiene diagnóstico de artritis reumatoide? Sí No ¿Su diagnóstico fue dado por un médico reumatólogo? Sí No En caso de colocar No, especificar la respuesta ¿Recibe actualmente atención con un reumatólogo? Sí No En caso de colocar No, especificar la respuesta ¿Cuándo recibió su última atención médica con su reumatólogo? Menos de 3 meses Entre 3 y 6 meses Entre 6 y 12 meses Más de 12 meses ¿Utiliza o ha utilizado algún medicamento convencional? Sí No En caso de colocar SÍ, especificar ¿cuál o cuáles de los siguientes? Metrotrexato Leflunomida Sulfasalazina Hidroxicloroquina ¿Considera que ha logrado el control de su enfermedad? Sí No ¿Ha presentado intolerancia o eventos adversos a alguno de los medicamentos mencionados? Sí No En caso de colocar SÍ, indicar el tipo de evento adverso y la fecha ¿El evento adverso presentado, requirió la suspensión del medicamento? Sí No Identificar factores de mal pronóstico Rápido progreso de la enfermedad articular Elevados marcadores inflamatorios (VES, PCR) Anticuerpos Anti-péptidos citrulinados en título alto Manifestaciones extraarticulares Factor reumatoideo en título alto Ninguno ¿Ha utilizado alguna terapia biológica o algún inhibidor de JAK? Sí No En caso de colocar SÍ, especificar ¿cuál o cuáles de los siguientes? Etanercept Adalimumab Infliximab Tocilizumab Rituximab Tofacitinib Baricitinib Upadacitinib Otro En caso de colocar OTRO, indicar el nombre y el país donde fue prescrito Motivo por el cuál fue suspendida la terapia biológica o el inhibidor de JAK Perdí seguimiento con Reumatología Evento adverso Decisión propia Otro En caso de colocar OTRO, especificar la respuesta ¿Ha actualizado su esquema de vacunación, considerando que padece artritis reumatoide? Sí No De colocar NO, indicar si tiene la posibilidad y voluntad de completarlo ¿Tiene intenciones o deseos de embarazo este año? Sí No ¿Utiliza algún método de planificación familiar? Sí No De colocar SÍ, especificar la respuesta ¿Presenta alguna de las siguientes condiciones? Cáncer actual o en el pasado Insuficiencia hepática/Cirrosis Insuficiencia renal grave (etapa 4 o 5) Antecedente de tuberculosis Antecedente de herpes zóster Infecciones recurrentes Infección en los últimos 3 meses que haya requerido hospitalización Diabetes descompensada Inmunodeficiencias Reacciones alérgicas graves/anafilaxia Enfermedad diverticular moderada a grave Cirugía o procedimiento programado Embarazo Período de lactancia materna Alcoholismo Uso de drogas Otro En caso de colocar OTRO, especificar la respuesta Al seleccionar sí, acepto que se me ha explicado el propósito de esta jornada médica que es gratuita, los procedimientos, los beneficios, los riesgos y la confidencialidad de los datos. Sí No ¿Tú llenaste el formulario? Sí No En caso de seleccionar NO, escriba el nombre de la persona que llenó el formulario Enviar
