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Jornada de atención de Azuero del 6 al 8 de junio del 2024
Nombre
Apellido
Edad
Cédula
Teléfono
Correo
Provincia/Comarca
Bocas del Toro
Coclé
Colón
Chiriquí
Darién
Herrera
Los Santos
Panamá
Panamá Oeste
Veraguas
Emberá-Wounaan
Guna Yala
Naso Tjër Di
Ngäbe-Buglé
Dirección
¿Está asegurado? (todos los pacientes pueden participar independientemente de dónde recibe su atención)
Sí
No
¿Tiene diagnóstico de artritis reumatoide?
Sí
No
¿Su diagnóstico fue dado por un médico reumatólogo?
Sí
No
En caso de colocar No, especificar la respuesta
¿Recibe actualmente atención con un reumatólogo?
Sí
No
En caso de colocar No, especificar la respuesta
¿Cuándo recibió su última atención médica con su reumatólogo?
Menos de 3 meses
Entre 3 y 6 meses
Entre 6 y 12 meses
Más de 12 meses
¿Utiliza o ha utilizado algún medicamento convencional?
Sí
No
En caso de colocar SÍ, especificar ¿cuál o cuáles de los siguientes?
Metrotrexato
Leflunomida
Sulfasalazina
Hidroxicloroquina
¿Considera que ha logrado el control de su enfermedad?
Sí
No
¿Ha presentado intolerancia o eventos adversos a alguno de los medicamentos mencionados?
Sí
No
En caso de colocar SÍ, indicar el tipo de evento adverso y la fecha
¿El evento adverso presentado, requirió la suspensión del medicamento?
Sí
No
Identificar factores de mal pronóstico
Rápido progreso de la enfermedad articular
Elevados marcadores inflamatorios (VES, PCR)
Anticuerpos Anti-péptidos citrulinados en título alto
Manifestaciones extraarticulares
Factor reumatoideo en título alto
Ninguno
¿Ha utilizado alguna terapia biológica o algún inhibidor de JAK?
Sí
No
En caso de colocar SÍ, especificar ¿cuál o cuáles de los siguientes?
Etanercept
Adalimumab
Infliximab
Tocilizumab
Rituximab
Tofacitinib
Baricitinib
Upadacitinib
Otro
En caso de colocar OTRO, indicar el nombre y el país donde fue prescrito
Motivo por el cuál fue suspendida la terapia biológica o el inhibidor de JAK
Perdí seguimiento con Reumatología
Evento adverso
Decisión propia
Otro
En caso de colocar OTRO, especificar la respuesta
¿Ha actualizado su esquema de vacunación, considerando que padece artritis reumatoide?
Sí
No
De colocar NO, indicar si tiene la posibilidad y voluntad de completarlo
¿Tiene intenciones o deseos de embarazo este año?
Sí
No
¿Utiliza algún método de planificación familiar?
Sí
No
De colocar SÍ, especificar la respuesta
¿Presenta alguna de las siguientes condiciones?
Cáncer actual o en el pasado
Insuficiencia hepática/Cirrosis
Insuficiencia renal grave (etapa 4 o 5)
Antecedente de tuberculosis
Antecedente de herpes zóster
Infecciones recurrentes
Infección en los últimos 3 meses que haya requerido hospitalización
Diabetes descompensada
Inmunodeficiencias
Reacciones alérgicas graves/anafilaxia
Enfermedad diverticular moderada a grave
Cirugía o procedimiento programado
Embarazo
Período de lactancia materna
Alcoholismo
Uso de drogas
Otro
En caso de colocar OTRO, especificar la respuesta
Al seleccionar sí, acepto que se me ha explicado el propósito de esta jornada médica que es gratuita, los procedimientos, los beneficios, los riesgos y la confidencialidad de los datos.
Sí
No
¿Tú llenaste el formulario?
Sí
No
En caso de seleccionar NO, escriba el nombre de la persona que llenó el formulario
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